在屈光性白內(nèi)障手術(shù)時(shí)代，相較傳統(tǒng)超聲乳化手術(shù)，以LenSx為首的飛秒激光手術(shù)系統(tǒng)具有精準(zhǔn)度更高、流程更簡(jiǎn)單、安全性穩(wěn)定性更佳等特點(diǎn)，在撕囊與劈核方面具有顯著優(yōu)勢(shì)，為精準(zhǔn)屈光性白內(nèi)障手術(shù)保駕護(hù)航，為患者獲得更優(yōu)異的視覺質(zhì)量提供了堅(jiān)實(shí)的保障。為此我們特別邀請(qǐng)到浙江大學(xué)眼科醫(yī)院的姚克教授，就傳統(tǒng)超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)與飛秒激光輔助白內(nèi)障手術(shù)的特點(diǎn)進(jìn)行了詳細(xì)闡述。
1 傳統(tǒng)超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)： 革故鼎新之作，但仍有可優(yōu)化、改進(jìn)的空間
在眼科領(lǐng)域，尤其在白內(nèi)障領(lǐng)域，超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)的出現(xiàn)實(shí)則是一個(gè)革命性的進(jìn)步，截至目前，傳統(tǒng)白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)仍在眼科臨床上占據(jù)了半壁江山，發(fā)揮著重要的作用。
既往白內(nèi)障手術(shù)從囊內(nèi)手術(shù)進(jìn)展到囊外手術(shù)，切口均非常大，因而術(shù)后散光也較大，無法達(dá)到精準(zhǔn)屈光性白內(nèi)障手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)。超聲乳化技術(shù)的出現(xiàn)，使手術(shù)切口開始縮小到3mm，且不用縫線，其優(yōu)勢(shì)逐漸凸顯，也為實(shí)現(xiàn)一系列屈光性白內(nèi)障手術(shù)創(chuàng)造了適宜的條件。如今超聲乳化技術(shù)方面持續(xù)改進(jìn)，切口逐漸變得更小，諸如2.2mm甚至2mm，由此帶來的術(shù)源性散光也更小，其精準(zhǔn)性逐漸提高至一個(gè)更新的水平，故手術(shù)醫(yī)師可通過超聲乳化技術(shù)來實(shí)現(xiàn)各類屈光性白內(nèi)障手術(shù)。 盡管超聲乳化技術(shù)持續(xù)不懈發(fā)展、效果日益卓越，但超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)仍存在一些值得改進(jìn)的地方，使屈光性白內(nèi)障手術(shù)達(dá)到一個(gè)更好的術(shù)后效果。雖然手術(shù)醫(yī)師在手工撕囊、劈核方面的技術(shù)越來越好，但一方面學(xué)習(xí)曲線過長(zhǎng)，另一方面，對(duì)初學(xué)者而言，諸如硬核或眼部情況特別復(fù)雜的患者，仍是一個(gè)巨大的挑戰(zhàn)。 鑒于白內(nèi)障群體逐漸增長(zhǎng)的患病率及中國(guó)龐大的患者基數(shù)，超聲乳化手術(shù)已成為一類在臨床大量使用且被大量需求的技術(shù)，若手術(shù)醫(yī)師專注于此且有大量的臨床手術(shù)量，手術(shù)成功率也會(huì)較高。但是在當(dāng)下科技迅猛發(fā)展的AI時(shí)代，很多操作可利用大數(shù)據(jù)或激光來代替手工操作，以達(dá)到更快速、更精準(zhǔn)的目標(biāo)。得益于此，飛秒激光輔助白內(nèi)障手術(shù)問世，針對(duì)傳統(tǒng)超聲乳化手術(shù)當(dāng)中的一些操作實(shí)現(xiàn)了更優(yōu)化，達(dá)到更為精細(xì)、精準(zhǔn)的水平，此外一些復(fù)雜的手術(shù)亦可借助智能化、激光的手段獲得更好的處理，也因此獲得更好的療效。
2 飛秒激光輔助白內(nèi)障手術(shù)： 精益求精，為屈光性白內(nèi)障手術(shù)再添異彩
眾所周知的外科“達(dá)芬奇手術(shù)”，是利用人工智能、機(jī)器人來代替外科手術(shù)中的很多精細(xì)手術(shù)操作，如前列腺手術(shù)、神經(jīng)血管分離手術(shù)等。飛秒激光輔助白內(nèi)障手術(shù)，被譽(yù)為眼科界的“達(dá)芬奇手術(shù)”，希望通過AI結(jié)合激光這樣先進(jìn)的切割“武器”，來代替一些精細(xì)的手工操作。 白內(nèi)障手術(shù)當(dāng)中較精細(xì)的操作當(dāng)屬撕囊或硬核情況下劈核。飛秒激光輔助撕囊PK手工撕囊，即使手術(shù)醫(yī)師技術(shù)非常精湛，在龐大的手術(shù)量之下，手工撕囊也處于相對(duì)劣勢(shì)的一方，無法達(dá)到飛秒激光預(yù)先設(shè)定好的撕囊精準(zhǔn)度。 追溯飛秒激光的問世歷程，早在2010年就已經(jīng)由愛爾康公司發(fā)明了飛秒激光設(shè)備，2013年獲CFDA批準(zhǔn)最早在我國(guó)投入使用，國(guó)內(nèi)白內(nèi)障手術(shù)醫(yī)師逐漸接受了此理念，其在臨床的使用也越來越多，截至目前LenSx飛秒激光設(shè)備已落戶于全國(guó)一百多家單位，手術(shù)量已突破十萬余例。 其受歡迎程度不禁引人深思，在全球范圍內(nèi)，中國(guó)專家擅長(zhǎng)各種復(fù)雜的白內(nèi)障手術(shù)，且手術(shù)量也居于全球前茅，撕囊技術(shù)已可稱為爐火純青，但為什么飛秒激光技術(shù)仍深深折服了這些白內(nèi)障“高手”？ 大數(shù)據(jù)研究結(jié)果印證了這項(xiàng)技術(shù)的基本特點(diǎn)，同時(shí)也給出了我們答案： 一．飛秒激光撕囊圓且精準(zhǔn)，撕囊尺寸為預(yù)先設(shè)定好的固定尺寸，無分毫增多或減少。當(dāng)下多焦點(diǎn)人工晶體、三焦點(diǎn)人工晶體等在臨床應(yīng)用愈發(fā)廣泛，如果將撕囊直徑恒定控制在5mm，每個(gè)患者都保持一致且位置居中，植入高端人工晶體所能起到屈光矯正效果可達(dá)到更佳狀態(tài)。因此大數(shù)據(jù)顯示，飛秒激光輔助白內(nèi)障手術(shù)較之傳統(tǒng)手工撕囊白內(nèi)障手術(shù)，能夠在臨床上取得更好、更快的視力恢復(fù)，兩者之間有顯著性差異。值得一提的是，面對(duì)特殊的乳白障手術(shù)撕囊環(huán)節(jié)，技術(shù)再好的手術(shù)醫(yī)師也非常頭痛，撕囊時(shí)稍有不慎就會(huì)造成前囊撕裂，會(huì)成為阿根廷國(guó)旗綜合征（Argentinian flag sign），這種情況出現(xiàn)，但是用飛秒輔助瞬間做撕囊，由于皮質(zhì)瞬間釋放，不會(huì)造成撕裂。該研究納入的66位患者，飛秒激光撕囊組無一例發(fā)生撕裂，手工撕囊組發(fā)生撕裂高達(dá)8位，飛秒激光輔助撕囊的精準(zhǔn)性優(yōu)勢(shì)一目了然。 二．對(duì)于一些特殊白內(nèi)障如硬核白內(nèi)障的處理有明顯優(yōu)勢(shì)。對(duì)于初學(xué)者而言，硬核白內(nèi)障的處理挑戰(zhàn)極大，是發(fā)生PCR等并發(fā)癥較多的一類手術(shù)。臨床研究發(fā)現(xiàn)，飛秒激光輔助白內(nèi)障手術(shù)不僅提高手術(shù)效率和手術(shù)成功率，更重要的是對(duì)角膜的損傷明顯減少。飛秒激光輔助白內(nèi)障手術(shù)有一個(gè)預(yù)劈核的過程，可將核先劈成六塊，即便對(duì)于4、5級(jí)的硬核也可成功實(shí)施。隨即沿著激光切開的地方輕松劈核，超聲乳化時(shí)間大大減少，所需能量也更低，對(duì)角膜的損傷更小。有文獻(xiàn)報(bào)道，超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)的角膜內(nèi)皮損傷一般為20%~36%，有的甚至達(dá)到40%。姚克教授團(tuán)隊(duì)的研究顯示，即使是技術(shù)精湛的白內(nèi)障專家，做4~5度硬核白內(nèi)障時(shí)角膜內(nèi)皮損傷也達(dá)到20%，但是使用飛秒激光輔助的話三個(gè)月角膜內(nèi)皮損傷僅8%。該研究在JCRS雜志上發(fā)表后，引起較大的轟動(dòng)，一些白內(nèi)障手術(shù)技術(shù)高超的專家，其中包括美國(guó)的一些專家，開始慢慢認(rèn)可飛秒激光輔助白內(nèi)障手術(shù)。 綜合上述情況，隨著越來越多專家在臨床開始使用，飛秒激光的優(yōu)勢(shì)也逐漸顯現(xiàn)，白內(nèi)障醫(yī)患慢慢認(rèn)可并接受了這項(xiàng)新興技術(shù)。浙江大學(xué)眼科醫(yī)院飛秒激光輔助白內(nèi)障手術(shù)一年的手術(shù)量可達(dá)三四千例，且2020年在新冠疫情的影響下手術(shù)量持平，并未減少，足以見其受歡迎程度。除了青光眼、特別小的瞳孔、需要虹膜拉鉤的葡萄膜炎并發(fā)性白內(nèi)障，及需要全麻的兒童等特殊情況外，如果經(jīng)濟(jì)實(shí)力允許，患者百分百選擇飛秒激光輔助，為其帶來更精準(zhǔn)的屈光性白內(nèi)障手術(shù)，獲得更好的視覺質(zhì)量。
浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院眼科中心 浙江大學(xué)眼科醫(yī)院