男男菊粗肉出入开荤粗文视频_超级乱淫校园被c高潮h_日韩精品一区二区三区视频_手机看黄色大片_黄色影院在线看_把腿扒开让我添30分钟视频_修仙性瘾荡乳小说h_亚洲一区欧美_黑人下面好大我高潮了_七男一女np慎入h文

FLACS手術(shù)是目前屈光性白內(nèi)障手術(shù)的首選手術(shù)方式，與傳統(tǒng)的超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)比較，飛秒激光在屈光性白內(nèi)障手術(shù)中優(yōu)勢(shì)非常明顯。目前，飛秒激光在白內(nèi)障手術(shù)當(dāng)中可以運(yùn)用于四個(gè)步驟：撕囊、劈核、角膜切口、矯正角膜散光的弧形切口。

FLACS手術(shù)在CCC環(huán)節(jié)更精確、更接近圓形，居中性好，可重復(fù)性和可預(yù)測(cè)性強(qiáng)，特別適用于人工撕囊不熟練的術(shù)者操作，對(duì)撕囊口的精確度要求更高的病例，如需要植入功能性人工晶體及晶體半脫位等復(fù)雜病例，更為適用。一般來(lái)說(shuō)，CCC的直徑建議在5.0-5.2mm，對(duì)硬核白內(nèi)障患者或擬植入可調(diào)節(jié)人工晶體患者需設(shè)定較大的切開(kāi)直徑(5.5mm)。

圖1. FLACS CCC以后形成的一個(gè)正中，正圓，正好的撕囊口，撕囊可完全游離，撕囊邊緣平整而光滑，可顯著減少術(shù)中能耗，縮短手術(shù)時(shí)間。

術(shù)后有效人工晶體的移位主要是人工晶體偏中心，與CCC不規(guī)則有關(guān)。不規(guī)則、不居中的撕囊會(huì)造成不對(duì)稱(chēng)的矢量力作用，和囊膜收縮聯(lián)合作用導(dǎo)致人工晶體發(fā)生偏中心。將飛秒激光的CCC與高端人工晶體聯(lián)合應(yīng)用后，為患者提供了更加穩(wěn)定的人工晶體位置、遠(yuǎn)期屈光狀態(tài)以及可控性好的切口結(jié)構(gòu)、更小的手術(shù)源性散光，能更有效凸顯高端人工晶體的優(yōu)勢(shì)，與傳統(tǒng)超聲乳化相比，患者術(shù)后1周或者6個(gè)月可獲得更好的視覺(jué)效果。

超聲乳化手術(shù)操作的學(xué)習(xí)曲線中，最難的一個(gè)步驟就是劈核。劈核時(shí)術(shù)者右腳踏板操作超聲乳化儀調(diào)控灌注、負(fù)壓吸除和超聲能量，左腳調(diào)控顯微鏡，右手控制超聲乳化手柄，左手控制劈核器，如何在眼前段小小的空間內(nèi)進(jìn)行手眼協(xié)調(diào)、手腳協(xié)調(diào)，需要很長(zhǎng)的學(xué)習(xí)時(shí)間和過(guò)程，這是超聲乳化手術(shù)的難點(diǎn)。

FLACS手術(shù)的預(yù)劈核技術(shù)解決了這一難點(diǎn)，通過(guò)預(yù)劈核技術(shù)，在手術(shù)開(kāi)始前將核預(yù)劈成數(shù)塊，大大的降低了對(duì)手術(shù)技巧要求，同時(shí)減少術(shù)中超聲時(shí)間和能量釋放，減輕患者術(shù)后的早期角膜水腫和角膜內(nèi)皮損傷，使患者術(shù)后視力恢復(fù)更快?？梢詰?yīng)用于硬核、術(shù)前角膜內(nèi)皮比較低等復(fù)雜病例，獲得較好的手術(shù)預(yù)期。

圖2. FLACS手術(shù)采用預(yù)劈核后，與傳統(tǒng)超聲乳化相比，超聲能量可以顯著下降56%，角膜內(nèi)皮丟失率可以減少60%

需要強(qiáng)調(diào)的是，預(yù)劈核有多種方式和參數(shù)的設(shè)置，一定要根據(jù)晶狀體核的硬度、術(shù)者熟練的劈核方式以及飛秒激光設(shè)置等多種因素進(jìn)行個(gè)性化設(shè)置。

根據(jù)患者需求將角膜切口個(gè)性化的設(shè)置為二平面或三平面，以提高切口的術(shù)后自閉性，更有利于術(shù)后愈合。在切口制作的過(guò)程當(dāng)中，如患者角膜老年環(huán)特別明顯，術(shù)中缺口定位困難，可以術(shù)前在裂隙燈顯微鏡下標(biāo)記角鞏膜緣位置。如患者配合欠佳，造成切口略向前移，也可以放棄該切口而改為人工切口。

FLACS的角膜松解切口經(jīng)過(guò)計(jì)算機(jī)精密計(jì)算，與人工的角膜松解切口相比較更穩(wěn)定、更安全、恢復(fù)效果更好，有效矯正角膜規(guī)則散光，增加切口深度并避免完全穿通，精確定位軸向，預(yù)測(cè)性更佳。對(duì)1D左右的規(guī)則散光，或者植入矯正散光型人工晶體仍殘余1D角膜散光的患者，可以考慮用飛秒激光角膜松解切口來(lái)矯正角膜散光。

FLACS手術(shù)的一些基本要求：設(shè)備要求，所有設(shè)備應(yīng)通過(guò)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局對(duì)醫(yī)療器械注冊(cè)證進(jìn)行審批所需的注冊(cè)檢測(cè)，并取得相關(guān)證書(shū)；術(shù)者要求，建議術(shù)者有眼科主治醫(yī)師及以上職稱(chēng)并有一定超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)經(jīng)驗(yàn)和眼科手術(shù)經(jīng)驗(yàn)；環(huán)境要求：Ⅰ類(lèi)環(huán)境空氣消毒標(biāo)準(zhǔn)；手術(shù)室溫度：18~24℃；相對(duì)濕度：＜50%。

術(shù)前評(píng)估：術(shù)前評(píng)估除了病史、主訴評(píng)估外，也需要進(jìn)行眼部檢查來(lái)明確患者是否適合做FLACS手術(shù)。常規(guī)的眼部檢查包括眼前節(jié)、眼后節(jié)、視力、眼壓、眼生物學(xué)指標(biāo)測(cè)量；特殊的檢查包括角膜內(nèi)皮細(xì)胞、角膜地形圖、眼前節(jié)分析系統(tǒng)等檢查、淚河高度、淚膜破裂時(shí)間、淚液分泌試驗(yàn)、淚膜光學(xué)等干眼檢查；對(duì)比敏感度和眩光敏感度檢查；眼后節(jié)OCT檢查。

FLACS手術(shù)適應(yīng)證：FLACS手術(shù)的精確性、安全性更優(yōu)于超聲乳化，基本適用于能主動(dòng)配合手術(shù)、角膜透明、瞼裂大小正常、眼部無(wú)影響飛秒激光正常操作的白內(nèi)障摘除手術(shù)患者，特別適用于復(fù)雜病例，如硬核白內(nèi)障、人工操作困難的淺前房、全白白內(nèi)障、角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)低的患者、晶體半脫位患者、前囊破裂導(dǎo)致手術(shù)撕囊難操作的患者、要求植入高端晶體和對(duì)CCC要求極高的病例。

FLACS手術(shù)禁忌證：

• 眼眶、眼瞼或眼球解剖結(jié)構(gòu)異常致飛秒激光無(wú)法正常操作，如瞼裂狹小、眼瞼變形；
  

• 患者無(wú)法主動(dòng)配合手術(shù)，如眼球震顫、術(shù)中無(wú)法固視配合、頭位不能處于正常位置或因全身性疾病不能仰臥者；
  

• 合并妨礙角膜壓平的角膜疾?。ǚ墙佑|式設(shè)備除外）；
  

• 合并干擾激光光束的角膜混濁等；
  

• 角膜后彈力層膨出，具有角膜破裂風(fēng)險(xiǎn)；
  

• 近期反復(fù)發(fā)作感染性角膜疾?。?br style="margin: 0px; padding: 0px; outline: 0px; max-width: 100%; box-sizing: border-box !important; overflow-wrap: break-word !important;"/>

• 前房?jī)?nèi)存在血液或其他物質(zhì)（如硅油等）；
  

• 低眼壓或角膜植入物存在。

FLACS手術(shù)圍手術(shù)期的用藥：FLACS圍手術(shù)期術(shù)前用藥，根據(jù)以前白內(nèi)障學(xué)組頒發(fā)的白內(nèi)障圍手術(shù)期相關(guān)專(zhuān)家共識(shí)，與常規(guī)超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)一致。因激光發(fā)射過(guò)程中會(huì)產(chǎn)生前列腺素，激光結(jié)束后前房的前列腺素濃度偏高會(huì)造成患者的瞳孔縮小，建議FLACS手術(shù)前一天開(kāi)始使用非甾體類(lèi)抗炎藥，也可以術(shù)前頻點(diǎn)非甾體抗炎藥，維持術(shù)中所需的一個(gè)瞳孔大小。另外FLACS術(shù)后有些病人易出現(xiàn)干眼癥狀，可考慮酌情加用人工淚液。

FLACS術(shù)并發(fā)癥及其處理：FLACS手術(shù)是比較安全的手術(shù)，手術(shù)中的有可能發(fā)生意外和并發(fā)癥，常見(jiàn)并發(fā)癥及處理方法如下：

1.負(fù)壓環(huán)固定困難及脫落。停止激光的發(fā)射，待患者休息后再重新置環(huán)。

2.結(jié)膜下出血。術(shù)中盡可能降低吸引負(fù)壓，輕巧手術(shù)操作并縮短手術(shù)時(shí)間。

3.激光發(fā)射后瞳孔縮小。術(shù)前聯(lián)合使用非甾體抗炎藥物即可預(yù)防，若術(shù)中仍出現(xiàn)瞳孔縮小，前房注射腎上腺素或使用機(jī)械擴(kuò)大瞳孔裝置。

4.前囊膜撕囊不完整。這個(gè)發(fā)生率極低，萬(wàn)一出現(xiàn)這種情況，采取二次手法撕囊。

5.水分離不完全。水分離時(shí)建議沖洗針頭緊貼并輕挑起晶狀體前囊膜邊緣，緩慢注水，以達(dá)到徹底的水分離。

6.晶狀體核塊分離不徹底。設(shè)計(jì)個(gè)性化的劈核方案，如軟核采用Chop+Frag/Cylinder技術(shù)，可做到無(wú)能量釋放超聲乳化手術(shù)；硬核時(shí)在Chop模式下用激光將核預(yù)劈成六瓣，有利于術(shù)中的抓核和分核。

7.角膜切口正下方的晶體皮質(zhì)吸除困難。因飛秒激光垂直、光滑地截?cái)嗖糠志铙w前囊膜下皮質(zhì)及角膜切口靠?jī)?nèi)等原因所致。建議進(jìn)行徹底的水分離，這個(gè)問(wèn)題也不復(fù)存在。

8.角膜切口靠?jī)?nèi)或者分離不全。術(shù)中操作時(shí)確保負(fù)壓環(huán)準(zhǔn)確、穩(wěn)定固定和瞄定。

9.晶體后囊破裂和囊袋阻滯。術(shù)前保守設(shè)置掃描深度，術(shù)中通過(guò)注視屏幕顯示的二維畫(huà)面進(jìn)行操作時(shí)，應(yīng)考慮到畫(huà)面呈現(xiàn)與眼部實(shí)際情況之間的差異，密切關(guān)注患者眼位有無(wú)傾斜，避免預(yù)劈核深度過(guò)大引起晶狀體后囊膜破裂。同時(shí)最大限度減少晶狀體內(nèi)氣泡形成，水分離前先對(duì)晶體狀囊袋進(jìn)行減壓處理可預(yù)防囊內(nèi)壓升高。 

FLACS術(shù)后的評(píng)估和隨訪：術(shù)后的隨訪評(píng)估與常規(guī)的超聲乳化手術(shù)一樣，建議術(shù)后1天、1周和1個(gè)月分別進(jìn)行一次常規(guī)檢查，檢查項(xiàng)目包括視力，眼壓和前房情況等，如出現(xiàn)并發(fā)癥，應(yīng)適當(dāng)增加隨訪次數(shù)，若術(shù)眼出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)就診。

目前申屠教授所在的眼科中心已經(jīng)應(yīng)用FLACS進(jìn)行手術(shù)一萬(wàn)多例，申屠教授表示，F(xiàn)LACS手術(shù)最大優(yōu)勢(shì)是精準(zhǔn)和安全。FLACS手術(shù)主要應(yīng)用于兩類(lèi)患者：一是希望能夠植入高端人工晶體、對(duì)術(shù)后視功能要求比較高的患者；二是疑難病例患者，如硬核、低角膜內(nèi)皮計(jì)數(shù)、前囊膜機(jī)化、高度近視等患者，在這些特殊病例中FLACS手術(shù)有著得天獨(dú)厚的優(yōu)勢(shì)。申屠教授分享了2例經(jīng)典病例，用臨床實(shí)踐證實(shí)了FLACS手術(shù)的優(yōu)勢(shì)。

病例1：低角膜內(nèi)皮病例

患者，女，69歲，視力模糊三月余，晶體非常混濁，屬于C4N3 分級(jí)，但患者皮質(zhì)混合嚴(yán)重，若選擇白內(nèi)障手術(shù)超聲乳化術(shù)，非熟練術(shù)者可能需要借助囊膜染色完成撕囊。對(duì)于白內(nèi)障手術(shù)超聲乳化術(shù)而言，完美的撕囊是手術(shù)的保障，撕囊完美，手術(shù)基本就成功了50%。可患者角膜內(nèi)皮只有1500，伴晶體嚴(yán)重膨脹、前房較淺，撕囊難度大。申屠教授與患者選擇了FLACS進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)非常成功，術(shù)后患者角膜內(nèi)皮幾乎沒(méi)有內(nèi)皮細(xì)胞的丟失。這是典型利用FLACS的安全和精準(zhǔn)完美完成復(fù)雜白內(nèi)障手術(shù)的一個(gè)病例。

病例2：前囊膜機(jī)化病例

患者術(shù)前檢查顯示前囊膜有機(jī)化條索，整個(gè)囊膜機(jī)化，如采用人工撕囊，機(jī)化條索會(huì)牽引撕囊口，可能會(huì)引起撕囊口周邊裂開(kāi)，造成撕囊不完整。采用FLACS輔助是一種更優(yōu)的選擇，F(xiàn)LACS激光可不受前囊膜機(jī)化條索的影響，確保了撕囊的正中、規(guī)則和正圓。

關(guān)于FLACS手術(shù)的前沿臨床研究解讀

另外，申屠教授帶來(lái)了關(guān)于一項(xiàng)FLACS軸性高度近視中的應(yīng)用的臨床研究，該研究相關(guān)內(nèi)容已經(jīng)發(fā)表在 Frontiers in Medicine. 2021, 8: 640269. （IF:3.9)。該研究共納入142例白內(nèi)障合并高度近視患者，標(biāo)準(zhǔn)是眼軸長(zhǎng)于26mm。其中FLACS手術(shù)組是74例，超聲乳化組是68例。隨訪兩年，主要比較術(shù)后參數(shù)，包括撕囊口面積、撕囊口內(nèi)源性、撕囊口完全覆蓋率、撕囊口居中性等，最重要的評(píng)判目標(biāo)是人工晶體是否發(fā)生移位，以明確哪種手術(shù)方式能夠更好、有效的保證術(shù)后有效人工晶體位置。

隨訪結(jié)果表明，F(xiàn)LACS組撕囊口面積在術(shù)后1個(gè)周、1個(gè)月、2年比超聲乳化組更精準(zhǔn)，更接近術(shù)前所設(shè)計(jì)的面積大??；FLACS組人工晶體周邊完全覆蓋率在術(shù)后1周、1個(gè)月和2年也明顯優(yōu)于超聲乳化組。撕囊的居中性和人工晶體移位方面，雖然FLACS組有一定的更精確更優(yōu)化的趨勢(shì)，但兩組好像沒(méi)有顯著性差異，與傳統(tǒng)觀念不一樣，于是進(jìn)行了進(jìn)一步分析。

將撕囊面積和眼軸長(zhǎng)度、前房深度的相關(guān)分析進(jìn)行了探討后發(fā)現(xiàn)，雖然撕囊口面積和眼軸長(zhǎng)度沒(méi)有顯著相關(guān)性，但跟前房的深度是顯著相關(guān)的，于是又將患者按前房深度小于3mm和大于3mm進(jìn)行亞組分析。

亞組分析發(fā)現(xiàn)，對(duì)前房深度大于3mm的患者，兩組之前存在的差異性更加明顯，如撕囊口面積和完全覆蓋率與之前結(jié)果一致，術(shù)后1周、1個(gè)月、2年FLACS組比超聲乳化組更精確更優(yōu)；撕囊口的居中性和人工晶體的移位情況，F(xiàn)LACS組明顯優(yōu)于超聲乳化組，獲得更佳的手術(shù)效果；尤其在人工晶體移位方面，F(xiàn)LACS組術(shù)后2周有效人工晶體的維持明顯優(yōu)于超聲乳化組，有非常顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

研究結(jié)果提示在高度近視患者中，尤其是前房深度大于3mm的患者，F(xiàn)LACS可以實(shí)現(xiàn)更精確的撕囊口大小和居中性，并可實(shí)現(xiàn)更好的人工晶體長(zhǎng)期穩(wěn)定性。因此對(duì)高度近視合并白內(nèi)障患者，尤其是前房深度大于3mm的患者，選用FLACS手術(shù)是更理想的手術(shù)選擇。